PLAN PORODU 
 
Imię i nazwisko: 	 	 	                PESEL:  	 	 	 	
Termin porodu:                                                

Choroby przewlekłe przyjmowane w związku z tym leki:                                                                              

                                                                                                                                                                      
                                                                                                                                                                      
Hospitalizacja w czasie ciąży:                                                                                                                       

                                                                                                                                                                      
                                                                                                                                                                      
                                                                                                                                                                       Leki stosowane w czasie ciąży:                                                                                                                    

                                                                                                                                                                      
                                                                                                                                                                      
 Uczulenia na leki:                                                                                                                                          

                                                                                                                                                                      

- Chcę rodzić z bliską osobą 
- Chcę rodzić z doulą 
- Nie wyrażam zgody na obecność studentów/tek położnictwa i medycyny 
- Zależy mi na tym, aby podczas porodu obecne były tylko niezbędne osoby z personelu medycznego 
- Proszę, aby przy przyjęciu do porodu nie wykonano mi lewatywy 
- Zależy mi, aby mój poród przebiegał naturalnie, bez interwencji 
- Zgadzam się na podanie oksytocyny, przebicie pęcherza i stałe monitorowanie KTG, gdy moja sytuacja będzie tego wymagała, po uprzednim wyjaśnieniu mi powodów zastosowani tych interwencji 
- Zależy mi, aby ograniczyć liczbę badań przez pochwę i aby w miarę możliwości odbywały się one w dogodnej dla mnie pozycji 
- Nie wyrażam zgody na masaż szyjki macicy ani na wyciskanie dziecka z brzucha („chwyt Kristellera”) 
- Chciałabym mieć swobodę poruszania się w pierwszym okresie porodu 
- Chciałabym mieć możliwość korzystania z wanny/prysznica 
- Chciałabym mieć możliwość korzystania ze sprzętów, takich jak drabinka, materac, worek sako 
- Jeżeli zaistnieje konieczność podania mi kroplówki lub monitorowania stanu dziecka, chciałabym zachować możliwość poruszania się i przyjmowania dowolnej pozycji 
- W drugim okresie porodu chciałabym przeć zgodnie z tym, jak podpowiada mi instynkt − przeć spontanicznie Proszę o instruowanie mnie w trakcie parcia 
- Chciałabym móc skorzystać z gazu wziewnego jako sposobu łagodzenia bólu 
- Chciałabym móc skorzystać ze znieczulenia zewnątrzoponowego 
- Chciałabym móc korzystać z niefarmakologicznych metod łagodzenia bólu takich jak masaż przez osobę towarzyszącą, prysznic, imersja wodna

- Jeśli poproszę o ulżenie mi w bólu, prosiłabym o zaproponowanie mi w pierwszej kolejności naturalnych metod łagodzenia bólu porodowego 
- Jeśli zostanie podane mi znieczulenie zewnątrzoponowe, chciałabym zachować możliwość poruszania się i przyjmowania dowolnej pozycji
- Zależy mi na ochronie krocza 
- Jeśli nie będzie wyraźnych względów medycznych, chciałabym uniknąć wywoływania porodu (w tym przebijania pęcherza płodowego) 
- Zanim zostanie podana mi oksytocyna lub zostanie przebity pęcherz płodowy, chciałabym spróbować naturalnych sposobów stymulowania porodu, takich jak ruch czy masaż brodawek sutkowych 
- Po Cesarskim Cięciu, jeśli będzie to możliwe, chciałabym, aby dziecko zostało oddane na ręce osoby towarzyszącej od razu po porodzie i mogło być z nią w kontakcie „skóra do skóry” 
- Chciałabym nakarmić dziecko jak najszybciej po porodzie, jeśli będzie to możliwe 
- Zależy mi, by towarzysząca mi osoba mogła przeciąć pępowinę 
- Zależy mi, by pępowina została przecięta dopiero, gdy przestanie tętnić 
- Chciałabym, aby moje dziecko było u mnie na brzuchu w kontakcie „skóra do skóry” tak długo, jak będziemy tego potrzebowali 
- Chciałabym nakarmić dziecko piersią jeszcze w sali porodowej 
- Chciałabym, aby moje dziecko zostało owinięte w pieluszki, które przyniosłam z domu 
- Chciałabym, aby moje dziecko zostało ubrane w rzeczy, które przyniosłam z domu - Chciałabym od razu po porodzie dowiedzieć się, ile waży i mierzy moje dziecko 
- Proszę o przeprowadzenie pełnego badania lekarskiego w późniejszym czasie, po zakończeniu pierwszego kontaktu, jeśli nie będzie przeciwwskazań medycznych 
- Chciałabym mieć możliwość przystawienia dziecka do piersi, zanim urodzę łożysko 
- Chciałabym zostać poinstruowana, jak mam przewijać i kąpać dziecko 
- Zależy mi na otrzymaniu pomocy w zakresie prawidłowego przystawienia dziecka do piersi 
- Zależy mi na instruktażu dotyczącym technik i pozycji do karmienia piersią 
- Nie wyrażam zgody na dokarmianie mojego dziecka mlekiem modyfikowanym; jeśli sytuacja medyczna będzie wymagała takiej interwencji, to chciałabym mieć możliwość konsultacji z lekarzem i doradcą laktacyjnym Zależy mi na pełnej informacji o stanie zdrowia mojego dziecka